上海@HM好的鼻再造整形医院

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 全鼻再造所需的皮肤组织的来源，主要是用皮瓣或管形皮瓣移植，常用的为额部皮瓣、上臂皮管、肩胸皮管以及带血管蒂或吻合血管的游离前臂皮瓣等。以前额皮瓣为佳。由于皮肤软组织扩张*的开展，对额部皮肤进行预先扩张后，再行全鼻再造，不仅鼻尖鼻翼不易出现血运障碍，且额部供区创面不需植皮，能轻易的直接缝合，避免植皮后色素沉着及凹陷性。因此，目前扩张后额部皮瓣法成为全鼻再造的首选方法，逐渐取代了传统的额部皮瓣法。

 额部皮瓣法修复

 (一)传统额部皮瓣法修复

 额部皮瓣因其组织薄、致密而坚韧，血液丰富，用于鼻再造塑型，色泽和功能恢复较为理想，外形稳定，后期挛缩小，且在皮瓣转移中不需要肢体固定，大多情况下不需用软骨支架，也可保持鼻外形挺直。手术次数也少。其缺点是额部植皮区色素沉着。

 1． 皮瓣的设计

 额部皮瓣的血液供应，可依靠眶上动脉、滑车上动脉或颞浅动脉为主干，以保证有良好的血液供应。形成额部皮瓣的*式有多种，必须结合患者鼻缺损情况和额部宽度、发际高低，选择@HM适合的皮瓣设计。

 2.鼻部塑型与定点：按照患者的脸形或原来的照片，设计拟定再造鼻的长短与大小。可用胶泥造一鼻型，再测其长度与鼻翼、鼻小柱的大小。按患者具体脸形定出鼻翼与鼻小柱的位置，并用不褪色的颜料或墨水标定其位置，鼻翼的高低两侧必须对称，并与鼻小柱在同一水平线上。

 3．操作步骤(以额正中皮瓣为例)

 1)形成额部皮瓣：在额部设计三叶形皮瓣。手术前将设计的皮瓣用橡皮片或布片制成同样大小形状的“布样”消毒备用，并于患者的额部用l%美蓝绘出拟定手术的皮瓣图形。用“布样”反复比试，确认合适后，按设计线切开皮肤、皮下组织直至额肌下，在剥离至眉间达皮瓣蒂部时要特别小心，勿伤及供血动、静脉。皮瓣完全剥离后，即可试行扭转皮瓣，检查皮瓣是否有足够的长度。用前额皮瓣一期全鼻再造*，因前额皮瓣血供丰富，可以耐受一定程度的扭转。张涤生等提出一方法是剥离皮瓣至眉间时，在该处做一横切口，注意仅切透皮肤而不伤及皮下组织，以防损伤供应皮瓣的血管。将此切口至鼻缺损创缘间皮肤做锐性剥离，形成隧道。额部皮瓣经隧道转移至鼻部缺损区再造全鼻。成功的关键在于必须形成足够宽大松弛的隧道。为防止皮瓣有张力，可将蒂部的一侧切口斜行延长到鼻部切口，则皮瓣蒂的扭转可毫无阻碍。或于蒂部做两个皮肤横切口，在皮下游离出隧道，在两眉间将皮瓣蒂旋转，皮瓣于隧道下通过，以达到鼻部(图31-63)。但不论用哪种方法均需防止损伤血管，特别不要伤及比较浅的回流静脉。若形成隧道，则应宽大，以防皮瓣蒂部受压。

 2)制作衬里：于残缺的鼻上部设计一皮瓣(图31-64)，向下翻转，形成鼻衬里，并于鼻两侧做切口直至鼻翼定点处，将切口略向两侧剥离。再在上唇再造中柱的部位设计一“U”形皮瓣，皮瓣宽约3～5mm，其下缘与鼻翼定点的水平齐。

 3)额部皮瓣转移与缝合：将额部皮瓣转移至鼻部，注意蒂部不能有张力。此皮瓣切开剥离后，将额部皮瓣的正中末端与上唇剥离翻转的“U”形皮瓣缝合固定于小柱定点处，形成鼻小柱；皮瓣的两翼@HM外侧固定于鼻翼的定点处。这三定点是鼻再造时@HM重要的三点，必须精细准确。

 其次，皮瓣形成两鼻孔的部分，分别与鼻内衬里缝合，如衬里嫌长时可略剪除一些，务使皮瓣远端的左右两叶能向里翻转形成鼻翼。即将皮瓣的远端三叶分别折叠成小柱与鼻翼。

 如鼻中隔尚完整时，可将衬里皮瓣剖开，将鼻背残余皮肤折入鼻孔内缝合固定于中隔，使两侧鼻孔完全分开。若全鼻呈一洞穿性缺损，再造鼻中隔已无可能时，则考虑修复衬里后用自体软骨支架重塑鼻的支撑组织，@HM后再用额部皮瓣修复。

 在缝合皮瓣远端与衬里时，应注意鼻孔内勿留下裸露的创面。在试行鼻成形时务使皮瓣推向鼻尖部移行，使鼻翼与鼻下端有较好的外形，以防“朝天鼻”。在缝合鼻两侧创口皮下组织与皮肤时，务必注意两侧的张力相等，以免将来有一侧向上牵拉，致鼻翼高于另一侧。

 4．鼻腔内的衬垫与鼻外的塑型

 *毕，需要通过鼻腔内填塞与鼻外塑型，来保证再造鼻的良好愈合。一般两鼻孔内填塞碘仿纱条或凡士林纱条。两侧应相等，压力不可过大，这样可使翻下来的皮瓣形成衬里与额部皮瓣能良好的贴附，消灭死腔。只有在无需修复衬里的鼻再造*时，才可采用橡皮管作内支撑，橡皮管可保持鼻腔的通畅，*后患者比较舒适。鼻外两侧各用纱布卷3条分别放置加压固定，@HM内侧的纱布卷应较短，置于鼻翼的上方而不压鼻翼，则鼻翼的塑型可较好。鼻部再用牙印模胶固定。前额部可用中厚皮片移植覆盖，打包包扎。

 5．*后处理

 *后10d左右拆线，鼻孔的填塞可换成橡皮管以支撑鼻孔，或用塑料管代替亦可。

 6．第2期手术

 可在第1期手术后3~4周进行。将蒂部切断，如原来在鼻上部作斜行切口时，则应注意保留原来的皮肤，以利修复。皮瓣蒂部摊平后，保留其脂肪组织，将其垫至桥部皮下，使再造的鼻根部不至明显凹陷。如果是以皮下血管蒂通过隧道转移者，则无需行第2期手术。

 额部供皮区在短时间内有低凹现象，但经过一段时间后可逐渐丰满，色泽可随时间而改善。鼻部外形多能达到满意程度。